Un patient âgé de 12 ans est adressé par son orthodontiste à un chirurgien en avril 1998. Le courrier de correspondance demande "la germectomie des dents 48, 85, 38,75" et précise "ces dents de sagesse bloquent l’évolution des 47 et 37".

La radiographie panoramique qui accompagne le courrier montre que les germes des dents de sagesse se situent au-dessus de l’angle occluso-distal des dents 47 et 37 incluses. Le cliché permet d’observer que les dents 35 et 45 sont présentes sous les dents 85 et 75 qui sont sur l’arcade et présentent une résorption physiologique de leur racine distale liée à l’évolution des dents 35 et 45.

L’intervention a lieu en août 1998, alors que les dents de lait 75 et 85 sont tombées toutes seules. Le praticien rédige un courrier à l’attention de l’orthodontiste mentionnant : "l’intervention de M. X s’est bien déroulée : germectomie de 38 48 35 45".

Les espaces libres entre 34-36 et 44-46 ne se referment pas. A l’âge adulte, le patient demande la prise en charge d’implant en site de 35 et 45.

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L’intervention s’est bien passée, mais des dents qui n’auraient pas dû être extraites ont été avulsées. La fréquence de ce type d’erreur est difficile à définir car les déclarations restent faibles ^{1 2 3 4 5} et l’incidence ne semble pas décroître avec le temps ⁴.

S’il est difficile d’identifier toutes les situations à risque, il nous est déjà possible de citer :

• Les extractions en denture mixte. Ce type de situation a été identifié comme présentant un risque accru de mauvaise extraction par confusion entre la dent de lait et la dent permanente. Le risque est augmenté si la dent de lait tombe entre le jour de prescription et le jour de l’exécution de l’acte.
• Le contexte de traitement orthodontique, où les dents à extraire sont généralement intactes et donc à plus haut risque d’erreur d’identification. Le geste est souvent réalisé par un praticien qui n’a pas la maîtrise du plan de traitement qui sera réalisé, ce qui complique la validation du geste opératoire. La communication entre les praticiens est essentielle.
• Volumineux délabrement carieux sur un nombre de dents important. Les repères visuels sont diminués et des dents voisines peuvent être confondues. De plus, si le praticien qui pratique l’intervention n’a pas connaissance du plan de traitement, l’absence de motivation ou de moyens du patient pourrait constituer l’indication d’avulsion d’une dent qui avait des chances de pouvoir être conservée.

Dans ce cas clinique, on peut observer plusieurs facteurs qui ont abouti à la perte de deux dents :

• Les dents de lait sont tombées toutes seules entre la date de prescription et la date d’intervention. La situation a donc changé.
• Ce fait n’est pas anormal, toutefois, la plupart du temps, les patients (ou plutôt les parents) mentionnent la perte des dents d’une part parce qu’ils sont contents que l’intervention envisagée soit plus légère que prévue, mais aussi pour anticiper les interrogations que pourrait susciter la situation modifiée. Ceci n’a pas été fait.
• La radiographie panoramique ne laissant présager aucune difficulté opératoire, il est probable que l’observation du cliché a été peu attentive. Or, sur ce document les dents de lait étaient présentes, ce qui aurait pu alerter le chirurgien.
• Le courrier demandait l’avulsion des "germes de 75 et 85", ce qui était incohérent car ces dents n’étaient pas à l’état de germes mais absentes le jour "J". Il y avait une prescription imprécise.
• Dans un souci d’efficacité le chirurgien veut "corriger l’erreur de plume" et procède au geste sans valider l’indication auprès du prescripteur. Etant régulièrement sollicité pour extraire des prémolaires dans un contexte de traitement orthodontique, il va pratiquer le geste en évitant le report de l’intervention.

Bien que l’on puisse proposer une spirale d’audit ⁶, dans un contexte d’établissement de santé, quelques recommandations peuvent éviter les erreurs d’extraction ^{7 5}:

• Stimuler la participation du patient est une barrière de prévention possible. Lui désigner explicitement les dents en lui expliquant qu’il est possible qu’elles tombent et que l’intervention prévue s’en trouverait modifiée. Il faut cependant relativiser l’action du patient qui peut se trouver stressé par l’extraction et désigner une mauvaise dent. Il ne s’agit donc que d’un contrôle complémentaire.
• Actualiser le projet thérapeutique avant tout geste irréversible et notamment mettre en relation la formule dentaire au jour de l’intervention avec celle existante le jour de la prescription.
• Éviter l’utilisation de formulaires pré remplis (du type cases à cocher).
• Numéroter lisiblement, de manière exacte et doubler du nom de la dent (ex : dent 42, deuxième incisive inférieure permanente droite) en précisant les particularités de certaines demandes : odontomes (à localiser précisément), dents ectopiques, incluses, enclavées…
• Relire attentivement et minutieusement la prescription remise au patient (par le prescripteur avant de remettre le document, mais aussi par le praticien qui réalise l’acte avant de pratiquer le geste).
• Contrôler la validité des examens complémentaires ⁸ : identité du patient, ancienneté du document, lisibilité, événement pouvant interférer avec l’interprétation du document.
• Utilisation d’une checklist comprenant le contrôle du site de l’intervention ⁹.
• Dans le doute, reporter l’intervention.

A ce jour aucun marquage des dents à extraire n’a été reconnu approprié par la communauté scientifique. Cette option reste une possibilité à étudier en fonction du cas clinique.

Bien que la plupart des avulsions erronées se produisent du fait d’une mauvaise communication entre le prescripteur et le praticien qui réalise l’acte ^{6 7 5 10}, d’autres facteurs (fatigue, conditions de travail, acte réalisé de manière automatique…) peuvent conduire à ce type d’erreur.

¹ Thusu S, Panesar S, Bedi R. Patient safety in dentistry - state of play as revealed by a national database of errors. British Dental Journal - 2012 ; 213(3) : E3-E3.

² Aslam A, Iqtidar Z, Rehman B, Ali A. Patient safety incidents in prosthodontics. Pakistan Oral & Dental Journal - 2017 ; 37(1) : 183-187.

³ MACSF. Risque médical chirurgiens-dentistes. 2019.

⁴ Pemberton MN. Wrong tooth extraction : further analysis of "never event" data. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery - 2019 ; 57 (9) : 932-934.

⁵ Cullingham P, Saksena A, Pemberton MN. Patient safety : reducing the risk of wrong tooth extraction. British Dental Journal - 2017 ; 222 (10) : 759-763.

⁶ Anwar H, Waring D. Improving patient safety through a clinical audit spiral : prevention of wrong tooth extraction in orthodontics. British Dental Journal - 2017 ; 223(1) : 48-52.

⁷ Marchand P. Chirurgiens-dentistes : les erreurs d'extraction sont évitables - 2018.

⁸ Renouard F. Extraction d'une dent de sagesse : erreur de radio et de patiente - 2015

⁹ Saksena A, Pemberton MN, Shaw A, Dickson S, Ashley MP. Preventing wrong tooth extraction : experience in development and implementation of an outpatient safety checklist. BRITISH DENTAL JOURNAL. 2014 ; 217(7) : 357-362.

¹⁰ Black I, Bowie P. Patient safety in dentistry : Development of a candidate "never event" list for primary care. BRITISH DENTAL JOURNAL - 2017 ; 222 : 782-788.